WEB問診票（新患用）
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ステップ 1 / 8 基本情報
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WEB問診票へようこそ

ご来院前に問診票をご記入いただくことで、
診察をスムーズにお受けいただけます。

ご利用前にお読みください

  • 所要時間は5〜10分程度です
  • すべての項目は任意ですが、診療の参考になりますので可能な範囲でご記入ください
  • 記入内容はブラウザ内のみで処理され、送信ボタンを押すまでサーバーには送られません
  • 最後にPDFをダウンロードまたはメール添付でお送りいただけます
01

基本情報

お名前と連絡先をご記入ください

記入時の年齢：－
入力いただくと、記入後の問診票をメール送信できます
cm kg
BMI: －
02

当院での受診歴

過去に当院を受診されたことはありますか？

03

本日の受診目的

最もあてはまるものを一つお選びください
（症状が複数ある場合は、最も気になるものをお選びください）

04

症状の詳細

選択された内容について、もう少し詳しくお伺いします

05

月経歴・妊娠出産歴

わかる範囲でご記入ください

月経歴

歳
最後に月経が始まった日
★ 周期とは、前の月経が始まった日から、次の月経が始まった日までの日数のことです
月経 次の月経までの期間 月経 前の月経の 開始日 次の月経の 開始日 これが「月経周期」 （例：28日周期） 月経期間
月によって周期が変わる場合は、最も短い場合と最も長い場合をご記入ください。
毎月だいたい同じ場合は、両方に同じ日数を入れてください。
日
日
日間

妊娠・出産歴

回
回
回
診療上重要な情報です。お話しにくい場合は空欄で結構です
06

既往歴・服薬・手術歴

現在治療中・過去に診断された病気についてお伺いします

血栓症・乳がんの既往はホルモン治療の可否に関わる重要情報です（産婦人科診療ガイドライン婦人科外来編2026）
07

アレルギー・生活習慣・家族歴

安全な診療のための情報です

アレルギー

ラテックスアレルギーは内診時の手袋・器具選択に影響します

生活習慣

家族歴・がん家族歴

乳がん・卵巣がんの家族歴は遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）の評価で重要です（NCCN Guidelines Version 3.2024）
08

同意事項・個人情報保護

最後に同意事項をご確認ください

個人情報の取り扱いについて

当院では、ご記入いただいた個人情報を「個人情報の保護に関する法律」および医療法に基づき、適切に管理いたします。

  • 診療・健康管理・医療事務・診療報酬請求のために利用します
  • 診療上必要な場合、他の医療機関・検査機関と情報を共有することがあります
  • 本人の同意なく第三者に提供することはありません
  • 統計資料・症例検討等で利用する場合は個人が特定できない形で使用します
  • WEB問診の入力データはご自身の端末（ブラウザ）のみで処理され、送信操作を行うまで外部に送信されません

診療にあたって

  • 正確な診療のため、できるだけ正直にご記入をお願いします
  • 記入内容に不明な点があれば、診察時にお尋ねします
  • 緊急性のある症状の場合、来院前にお電話でご相談ください
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問診票の入力ありがとうございました

下記より問診票をご利用ください

📌 ご来院時のお願い

  • PDFをダウンロードして印刷していただくか、スマートフォン画面をご提示ください
  • 保険証・診察券（お持ちの場合）・お薬手帳をご持参ください
  • 初診の方は予約時間の15分前にお越しください