妊娠中絶のご相談について
ご記入の前に、必ず以下の重要事項をお読みください。
受診前に必ずお読みください
- 当院では妊娠8週までの内服薬による中絶術を行います。
- 週数、合併症や内服薬、サプリメント、年齢（18歳以下、40歳以上）などにより、当院では対応できない場合があります。
- 当院から16km以内の範囲（車で30分程度を目安）にお住まいの方に限ります。
- 外来での検査により、当院での中絶が可能かどうかを判断いたします。
- 初診時の検査費用として2万円程度、中絶費用として11万円から13万円程度となります。
- 詳しいご説明は受診後となります。
問診票について
- 所要時間は5〜10分程度です
- すべての項目は任意ですが、安全な診療のため可能な範囲でご記入ください
- 記入内容は厳重に管理され、ブラウザ内のみで処理されます（送信ボタンを押すまで外部に送られません）
01
基本情報
お名前と連絡先をご記入ください
記入時の年齢：－
お電話の際、伝言や折り返し連絡について何か希望があれば自由記載欄にご記入ください
cm
kg
BMI: －
02
受診歴と妊娠の状況
わかる範囲でご記入ください
妊娠の状況
推定妊娠週数：－
⚠ 大量の性器出血、強い腹痛、38℃以上の発熱がある場合は、お早めに医療機関を受診してください
03
月経歴・妊娠出産歴
わかる範囲でご記入ください
月経歴
歳
★ 周期とは、前の月経が始まった日から、次の月経が始まった日までの日数のことです
月によって周期が変わる場合は、最も短い場合と最も長い場合をご記入ください。
毎月だいたい同じ場合は、両方に同じ日数を入れてください。
毎月だいたい同じ場合は、両方に同じ日数を入れてください。
日
日
日間
妊娠・出産歴
回
回
回
安全な施術のために必要な情報です
04
既往歴・服薬・手術歴
合併症や服薬中の薬により、当院での対応可否が変わります
合併症の有無は当院で対応可能かどうかの判断に重要です
特に子宮の手術歴は重要です
内服薬の種類により、当院での中絶が行えない場合があります
サプリメントの種類により当院での対応可否に影響することがあります
05
アレルギー・生活習慣・家族歴
安全な診療のための情報です
アレルギー
生活習慣
家族歴・がん家族歴
06
中絶に関するご状況
差し支えない範囲でご記入ください。記入内容は厳重に管理されます
母体保護法では原則として配偶者（事実婚を含む）の同意が必要とされていますが、ご事情に応じて対応いたします
07
費用についてのご確認
初診前にあらためてご確認ください
費用について（重要）
- 初診時の検査費用：2万円程度
- 中絶費用（当院で施術可能と判断された場合）：11万円から13万円程度
- 外来での検査により、当院での中絶が可能かどうかを判断します
- 当院では妊娠8週までの内服薬による中絶術を行います
- 週数・合併症・内服薬・サプリメント・年齢（18歳以下、40歳以上）などにより当院では対応できない場合があります
- 当院から16km以内の範囲（車で30分程度を目安）にお住まいの方に限ります
- 詳しいご説明は受診後となります
※ 中絶は健康保険適用外（自費診療）です
※ 検査の結果、当院で対応できない場合は他の医療機関をご紹介いたします
08
同意事項・個人情報保護
最後に同意事項をご確認ください
問診票の入力ありがとうございました
下記より問診票をご利用ください
📌 ご来院時のお願い
- PDFを印刷していただくか、スマートフォン画面をご提示ください
- 保険証・診察券（お持ちの場合）・お薬手帳をご持参ください
- 検査費用2万円程度のご準備をお願いいたします
- 初診の方は予約時間の15分前にお越しください