産科WEB問診票
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ステップ 1 / 9 基本情報
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産科WEB問診票

お母さまと赤ちゃんの健康管理のために、
少し詳しくお話をお聞かせください。

当院の妊婦健診について

当院では妊娠32週までの妊婦健診を行っております。
分娩は扱っておりませんので、分娩施設は別途ご準備が必要です。
ハイリスク妊娠の場合は、早い時期から高次医療機関にご紹介いたします。

問診票について

  • 所要時間は10〜15分程度です
  • お薬手帳・母子健康手帳（お持ちの場合）をお手元にご用意ください
  • わからない項目は「わからない」を選んで結構です
  • 本問診は産婦人科診療ガイドライン産科編2026に基づいた初診時の標準的な項目です
  • 記入内容はブラウザ内のみで処理され、送信ボタンを押すまで外部に送られません
01

基本情報

お名前と連絡先（前ページから引き継いだ情報はそのまま使えます）

記入時の年齢：－ ※35歳以上は高年妊娠としてフォローアップを強化します
職種によっては母性健康管理指導事項連絡カードが必要となる場合があります
cm kg
BMI: － ※妊娠前BMIにより推奨体重増加量が異なります（産科ガイドライン2026 CQ010）
02

今回の妊娠について

わかる範囲でお答えください

推定妊娠週数：－ / 分娩予定日：－
★ 周期とは、前の月経が始まった日から、次の月経が始まった日までの日数のことです
月経 次の月経までの期間 月経 前の月経の 開始日 次の月経の 開始日 これが「月経周期」 （例：28日周期） 月経期間
月によって周期が変わる場合は、最も短い場合と最も長い場合をご記入ください。
毎月だいたい同じ場合は、両方に同じ日数を入れてください。
日
日
⚠ 大量の性器出血・我慢できない腹痛・破水疑い・38℃以上の発熱・激しい頭痛や視野異常がある場合は、お早めに医療機関を受診してください
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これまでの妊娠・出産歴

産婦人科診療ガイドライン産科編2026 CQ001に基づきお伺いします

回（妊娠G）
回（分娩P）
回
2回以上の流産は反復流産、3回以上は習慣流産として精査の対象になります
回
診療上必要な情報です。お話しにくければ診察時にお伝えください

過去の出産経験がある方へ

既往帝王切開・前置胎盤・妊娠高血圧・妊娠糖尿病の既往はハイリスク妊娠として管理が必要です
04

これまでの病気・手術歴

現在治療中、過去にかかった病気を教えてください

妊娠高血圧症候群・妊娠糖尿病のリスク評価に必要な情報です（産科ガイドライン2026 CQ005, CQ010-2）
特に子宮の手術歴（帝王切開・子宮筋腫核出術・子宮鏡手術など）は分娩方針に影響します
05

感染症の既往・ワクチン接種歴

母児感染症対策のため、妊娠初期に確認しています（産科ガイドライン2026 CQ603, CQ604）

生ワクチン（風疹・麻疹・水痘など）は妊娠中接種禁忌のため確認しています
猫の糞便を介したトキソプラズマ感染リスクの確認です
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服薬・サプリ・嗜好品

妊娠初期は胎児への影響を慎重に評価する必要があります（産科ガイドライン2026 CQ104）

器官形成期（妊娠4〜10週）の服薬は催奇形性の評価が必要となる場合があります
葉酸（妊娠初期400μg/日）摂取は神経管閉鎖障害予防のため推奨されます

嗜好品

妊娠中の飲酒は胎児性アルコール症候群（FAS）のリスクがあり、安全量はないとされています
WHO推奨は妊娠中カフェイン200〜300mg/日以下（コーヒー約2杯程度）
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アレルギー・ご家族の病気

遺伝性疾患の評価と分娩時の安全性確保のためお伺いします

アレルギー

血液型

Rh(−)の方は抗D免疫グロブリン投与が必要となる場合があります

家族歴

劣性遺伝疾患のリスク評価のためお伺いしています
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分娩予定施設・社会的支援

出産までのフォローアップに必要な情報です

当院では妊娠32週までの妊婦健診を担当いたします。分娩は他院でのご予約・受診が必要です。
ハイリスク妊娠と判断された場合は、より早い時期から高次医療機関へご紹介いたします。

記入内容は秘密厳守で、必要に応じて助産師・MSW（医療ソーシャルワーカー）と連携してサポートいたします
産後うつ予防のためお伺いしています（産科ガイドライン2026 CQ104-1）
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同意事項・個人情報保護

最後に同意事項をご確認ください

個人情報の取り扱いについて

当院では、ご記入いただいた個人情報を「個人情報の保護に関する法律」および医療法に基づき、適切に管理いたします。

  • 診療・健康管理・医療事務・診療報酬請求のために利用します
  • 診療上必要な場合、他の医療機関・検査機関と情報を共有することがあります
  • 母子保健事業・周産期医療ネットワークでの情報連携を行うことがあります
  • 本人の同意なく第三者に提供することはありません
  • 統計資料・症例検討等で利用する場合は個人が特定できない形で使用します

当院の妊婦健診について

  • 当院では妊娠32週までの妊婦健診を担当いたします。分娩は他院で行います
  • ハイリスク妊娠と判断された場合、早い時期から高次医療機関へご紹介いたします
  • 母子健康手帳の交付を市区町村役場（保健センター）でお受けください
  • 妊婦健康診査受診票（補助券）をご持参ください
  • 定期的な妊婦健診は母児の健康管理に重要です（産科ガイドライン2026 CQ001）
  • 気になる症状があればいつでもお電話でご相談ください
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産科問診票の入力ありがとうございました

下記より問診票をご利用ください

📌 ご来院時のお願い

  • PDFを印刷していただくか、スマートフォン画面をご提示ください
  • 保険証・診察券（お持ちの場合）・お薬手帳をご持参ください
  • 母子健康手帳の交付を受けていればご持参ください
  • 初診の方は予約時間の15分前にお越しください